5 Características Comunes de los Administradores de Grupos Médicos Exitosos

Durante ya casi dos décadas hemos tenido la oportunidad de interactuar con muchos grupos médicos y hemos podido ver la tarea ardua que el sistema de salud ha puesto en sus manos. Cada día sus responsabilidades son mayores y su participación más esencial para poder organizar una infraestructura donde se brinde la mejor calidad de servicios bajo un presupuesto limitado. En este artículo recogemos 5 características que comparten los administradores de estos grupos que han logrado ser exitosos.

1. Conocen el Modelo de Prestación de Servicios

Todos los modelos de prestación de servicios de salud son distintos, y cada uno tiene sus particularidades. Tratar de aplicar los mismos conceptos a todos es como tratar de ajustar cualquier tuerca con la misma herramienta, simplemente no funciona así. A pesar de que muchas ideas se comparten, existen diferencias significativas que requieren un análisis especial. Los administradores exitosos entienden esto y dedican una cantidad significativa de tiempo a conocer en detalle las características de cada modelo.

Entre los puntos que examinan se encuentran:

• Es un modelo de cuidado coordinado o de libre selección.
• Requiere referido o no, para visitar a los especialistas.
• Requiere contrafirma o no de las recetas.
• Permiten acuerdos capitados o todo es “Fee For Service”.
• Existen los grupos médicos primarios o la relación de todos los proveedores es directa con la aseguradora.
• Existen cubiertas especiales para los asegurados o no.
• Es un modelo de riesgo completo ("Full Risk"), riesgo parcial ("Partial Risk") o sin riesgo("No Risk").

La manera en que conocen adecuadamente el modelo es leyendo detenidamente el contrato entre el grupo médico y la aseguradora en conjunto con el plan de beneficios a los asegurados. Además, participan activamente de reuniones donde hacen las preguntas que sean necesarias para aclarar cualquier duda.

2. Conocen las responsabilidades del Grupo Médico

Para cada modelo se establecen las responsabilidades entre el grupo médico y la aseguradora. Hay modelos donde la participación del grupo médico es pasiva y otras veces es muy activa. El administrador exitoso reconoce que es sumamente importante familiarizarse con todas sus responsabilidades para no entrar en algún incumplimiento y poder alinear todas las herramientas dirigidas a mejorar el desempeño. Entre las responsabilidades que se pudieran exigir dentro de los modelos se encuentran:

• Establecer una red apropiada de proveedores, incluyendo la red de proveedores preferidos.
• Contratar médicos de guardia para los hospitales más frecuentados.
• Crear iniciativas de calidad, organizar clínicas de prevención, entre otras.
• Revisar utilización y buscar áreas de oportunidad; compartir informes con los médicos primarios.
• Establecer las relaciones contractuales y velar por su cumplimiento con los médicos primarios.
• Calcular los incentivos de los médicos primarios.
• Organizar reuniones donde los médicos primarios participen y se discutan temas de interés.
• Hacer manejo de casos de los asegurados.

Para conocer adecuadamente las responsabilidades dentro del modelo los administradores estudian detenidamente el contrato entre el grupo médico y la aseguradora. Este contrato define, en detalle, hasta qué grado el grupo médico es responsable de cada aspecto del modelo de prestación de servicios.

3. Conocen el Modelo Financiero 

El asegurado tiene un presupuesto asignado el cual cubre ciertos servicios y el administrador exitoso sabe que es importante conocerlo. Además, reconoce la importancia de comprender cuál es el Modelo de Riesgo para el Grupo Médico Primario. Es decir, si el Grupo participa de todo el presupuesto y la cubierta de beneficios (“Full Risk”), solamente de algunos (“Partial Risk”) o de ninguno (“No Risk”). Esto, le permite buscar áreas de oportunidad y poderlas atender adecuadamente.

Tanto el presupuesto como el gasto se dividen en Fondos Financieros. Estos fondos permiten que las aseguradoras puedan llegar a diferentes relaciones de riesgo con los grupos médicos primarios de acuerdo a las capacidades de este último. Con esto nos referimos, por ejemplo, al Fondo Institucional, Fondo de Sala de Emergencia, Fondo de Farmacia, Fondo Dental, entre otros. Cada modelo tiene sus fondos, los define de maneras particulares y les asigna un presupuesto. El administrador exitoso conoce en detalle cuáles son, qué contemplan en términos de servicios, cuánto es el presupuesto y cuál es el por ciento que el grupo participa del fondo.

4. Conocen los Datos

El administrador exitoso sabe que para tomar decisiones necesita datos estructurados. Los datos refleja muchos aspectos del comportamiento de la población asignada por lo que, haciendo un buen uso de ellos, pueden tomar decisiones acertadas. El administrador, entonces, dedica mucho tiempo a conocer en detalle con qué información cuentan y establece procesos para organizarla de una manera lógica y útil.

Usualmente, las aseguradoras comparten los datos mensualmente a los grupos médicos primarios en archivos de “Excel”. Esta información refleja el comportamiento de los asegurados, a través de la utilización de servicios, durante el mes previo. Entre esta data se encuentra:

• Elegibilidad y pagos de Capitación
• Reclamaciones médicas, farmacia, dentales
• Censos Intrahospitalarios
• Preautorizaciones
• Registros de cubiertas especiales
• Medidas de Calidad
• Entre otros

El administrador exitoso reconoce la importancia de que cada uno de estos archivos se examinen, se vean cuáles son las columnas que contienen y se puedan manipular para generar resúmenes acertados que permitan tomar decisiones ágiles por todos los responsables del bienestar de los pacientes.

5. Hacen los datos muy accesibles

El administrador exitoso sabe que los datos correctos debe estar en las manos correctas, en el momento correcto para tomar decisiones correctas. Sabe que es vital que los datos disponibles se le provean constantemente a todos los participantes del cuidado de los asegurados ya sea desde el punto de vista administrativo o clínico.

Estos administradores, a través de los datos, examinan áreas de oportunidad, patrones de utilización de los diversos proveedores, organizan clínicas de salud alrededor de las necesidades de su población, identifican problemas de acceso, identifican asegurados haciendo un uso inadecuado de servicios, examinan que se estén brindado los servicios en el nivel adecuado de cuidado, entre otras muchas cosas. 

Por otro lado, haciendo los datos disponibles a los médicos primarios, estos visualizan la utilización de sus asegurados, cuáles están en cubierta especial, cuál es el historial de utilización, qué medicamentos están tomando, qué medidas de calidad tienen pendientes, entre muchas otras cosas. Los administradores exitosos saben que es cuando la data se coloca en un contexto lógico, alineada con las necesidades del que la está mirando, que en efecto la misma es útil.

En conclusión

En fin, cada día la participación del grupo médico primario es más protagónica en la prestación de servicios médicos y, a su vez, la importancia de una buena administración. Ante esto, los administradores reconocen la importancia de contar con buenas herramientas que permitan que su gestión sea más efectiva para lograr los resultados esperados.

En Relisc, desde el comienzo, entendimos el rol tan importante que tienen los proveedores de servicio y los grupos médicos en el cuidado de la población. Nuestras herramientas van dirigidas a aumentar el acceso y entendimiento de la información para asistir a todos los componentes del cuidado del paciente a tomar mejores decisiones. Para esto, estudiamos cada modelo de prestación de servicios, qué responsabilidades tienen cada participante, cuál es el modelo financiero, con qué data contamos y quienes son las entidades que las tienen que ver.

Nuestro equipo de expertos en informática con vasto conocimiento en el sector de la salud desarrolló R-Management, una herramienta completa que permite a todos los participantes de la salud de los asegurados compartir información entre sí y visualizar el comportamiento de toda la población en un contexto lógico y sencillo. Nuestra tarea principal es simplificar el acceso a la información para que las personas que interactúan con ella se enfoquen únicamente en lo que es pertinente, agilizando el proceso de análisis.